miércoles, 13 de octubre de 2010

Enfermedad de Hirschsprung




La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue descrita
por primera vez en 1888 en dos lactantes por el
pediatra de Copenhague Harald Hirschsprung. Eran
estreñimientos graves acompañados de una dilatación
e hipertrofia del colon, sin una obstrucción mecánica
que justificara el estreñimiento y se consideró que
la zona dilatada era el asiento primario de la enfermedad.

ausencia congénita de
células ganglionares, en el plexo mientérico de Auerbach
y en el submucoso de Meissner, de la pared del
recto y otros tramos del colon en sentido proximal,
a una distancia variable e incluso del intestino delgado.

Los recién nacidos pueden presentar un síndrome
obstructivo con riesgo de colitis, sepsis y perforación
por lo que el diagnóstico tiene que ser precoz
para realizar el tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA
Clasificación
El límite inferior del aganglionismo, el esfínter
anal interno, es constante. El límite superior es variable
y sirve para clasificar la enfermedad. La EH más
frecuente es la de segmento corto donde el aganglionismo
no se extiende más allá del sigma (80% de los
casos). Un pequeño número de esta clase son de segmento
ultracorto o yustanales, cuando el aganglionismo
ocupa sólo el recto distal, por debajo del suelo de
la pelvis. Es de segmento largo cuando el aganglionismo
es proximal al sigma (20%); en una minoría de
este grupo el defecto ocuparía todo el colon (EH colónica)
o todo el intestino (EH intestinal). Las formas
en las que una porción de colon está agangliónico proximal
a un segmento normal son muy controvertidas.

ETIOPATOGENIA
La etiología es desconocida aunque se considera
multifactorial. Un ambiente intrauterino adverso y en
muchas ocasiones factores genéticos incidirían sobre
la proliferación, maduración, migración y apoptosis,
de las células del sistema nervioso entérico. La patogenia
se explicaría por una detención de la migración
céfalocaudal de los precursores neuronales, derivados
de la cresta neural, a lo largo del intestino durante
la embriogénesis. Los neuroblastos tendrían que
situarse a lo largo del intestino entre la 4ª semana de
gestación y la 12ª en la que alcanzan el recto fetal.
Esto no sucede en la EH en una extensión mayor cuanto
más pronto se interrumpe la migración. Según esta
patogenia la EH sería una neurocrestopatía. También
se ha apuntado que alteraciones moleculares de la
matriz extracelular de la pared intestinal, impedirían
que las células procedentes de la cresta neural la colonizaran
o que las células ganglionares se destruyeran
por fenómenos inmunitarios. Algunos autores consideran
que la EH sería una desorganización del desarrollo
que afectaría no sólo la dinámica migratoria
sino la inervación de la musculatura de la pared intestinal
y la de la musculatura vascular, y que la incorrecta
inervación del músculo liso alteraría la viabilidad
de las células ganglionares.
Los procesos axonales hipertróficos de los nervios
extrínsecos que entran y se dispersan en el intestino
estimulando la contracción, al no existir la oposición
de las células ganglionares, provocan una obstrucción
funcional del tramo agangliónico. Se ha encontrado
un déficit de óxido nítrico –por una óxido
nítrico sintasa disminuida– que podría contribuir a la
espasticidad de las regiones agangliónicas. El intestino
anterior a la zona agangliónica se dilata y se
hipertrofia (megacolon) por el cúmulo de heces y gases
y un peristaltismo inútil para vencer la obstrucción
intestinal distal debida a la contracción tónica constante.

GENÉTICA
La EH aislada, la más frecuente, parece ser una
malformación con un patrón complejo de herencia,
con baja penetración sexo dependiente y variable
expresión (según la longitud del segmento agangliónico).
En las formas sindrómicas de EH se han descrito
 todas las formas de herencia mendeliana. Se han
descrito hasta el momento once genes en diferentes
cromosomas cuyas mutaciones pueden estar relacionados
con la enfermedad: RET, GDNF, NTN, EDNRB,
EDN3, ECE1, S0X10, ZFHX1B, PHOX2B, TCF-
4, NTRK-3. Las interacciones de estos genes cada día
son más conocidas y muchos pacientes tendrían mutaciones
en varios genes. Los mecanismos genéticos y
moleculares son objeto de intensa investigación y aparecen
reiteradamente en las publicaciones actuales.

CLÍNICA
Los síntomas varían según la edad, extensión del
área afectada y la presencia de complicaciones. La
longitud del segmento agangliónico no está relacionada
necesariamente con la edad de presentación ni
con la gravedad de los síntomas. El síntoma principal
que nos hace sospechar la enfermedad es el estreñimiento
de aparición temprana en un recién nacido a
término. Esta sospecha nos permite actualmente hacer
un diagnóstico en el neonato o en el lactante pequeño
y el correspondiente tratamiento precoz. El 99%
de los recién nacidos a término eliminan el meconio
en las primeras 48 horas de vida, los prematuros lo
eliminan más tarde pero en estos la EH es rara. El 90%
de los enfermos eliminan el meconio después de las
24 horas y el 60% después de las 48 horas, pero sólo
la mitad de los niños a término que no eliminan el
meconio en las primeras 48 horas tiene EH.

Los recién nacidos y lactantes pequeños con EH
presentan casi siempre clínica de obstrucción intestinal:
Distensión abdominal progresiva, que se alivia
con estimulación rectal o enemas cuidadosos, y vómitos
que pasan de claros a biliosos. La inspección anal
y el estudio radiológico permiten orientar el cuadro;
algunos autores desaconsejan el tacto rectal si se puede
hacer un enema con contraste pronto, pues poco se
puede aprender de aquella maniobra y se pueden alterar
los resultados de la radiología. El cuadro de obstrucción
nos hace pensar además de la EH en problemas
mecánicos: bridas congénitas, malformaciones
anorectales, íleo meconial, S. del meconio espeso,
atresia intestinal, microcolon izquierdo o tumores, o
problemas funcionales: hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, alteraciones electrolíticas del potasio,
hipercalcemia o hipermagnesemia, y en raras alteraciones
nerviosas o musculares.

1 comentario:

  1. es importante identificar este tipo de enfermedades tempranamente, estar enterados oportunamente de los hallazgos clínicos que se pueden evidenciar excelente revisión del tema.

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